| 応募者氏名* |
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| 大学名* |
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| 部署 |
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| 職位 |
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| メールアドレス* |
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| 連絡担当者用
メールアドレス |
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| 電話番号* |
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| 研究課題名* |
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| 要約*
提案書の「要約」と同一の内容をご記入下さい |
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| 疾患領域* |
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| モダリティ* |
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| 技術内容* |
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| キーワード１* |
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| キーワード２ |
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| キーワード３ |
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| キーワード４ |
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| 対象疾患* |
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| 試験対象の名称*
(物質名等) |
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| 薬事申請上の分類* |
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| 関連特許出願 |
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| 関連産学連携 |
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| 想定する効能・効果* |
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| 既存薬に対する優位性* |
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| 本シーズに関して
ベンチャー設立の意志 |
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| 提案書* |
×
（ファイル形式：DOC、DOCX、PDF ファイルサイズ：10MB以内） |
| 研究概要 |
×
（ファイル形式：PDF、PPT、PPTX ファイルサイズ：10MB以内） |
| 確認事項*
（該当するものにチェックを入れてください） |
「創薬共同研究グラント公募事業」に併願しますか
※企業との共同研究を目指す公募事業です。
詳しくはこちらをご覧ください。研究内容アピールのため資料作成いただく場合がございます。（スライド4枚）
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| 研究内容に照らし、各種法令・指針等に遵守した計画になっていますか
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| 本開発提案書が採択された場合、研究活動の不正行為(捏造、改ざん及び盗用)並びに研究費の不正な使用を行わないことを誓約しますか
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| 本課題と同一課題を他の拠点に応募していませんか
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| 本開発提案書と類似した課題を他の拠点のシーズAに応募していますか
「はい」の場合、以下に拠点名を記入
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| 送信確認
（プライバシーポリシー） |
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